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  • 营养评价综合评价


    当前所用营养评价方法简单无创伤性,但都有一定局限性、特异性差、监测和预测价值小等缺点;但优点是简单、易行,可用于恢复期营养评价。如体重减轻是一个粗糙但很有用的判断指标。分析要结合患者具体情况,否则可能出现错误结论。在腹水等体内积液患者,内科治疗后体重下降与体重逐渐降低意义不同。呕吐、腹泻所致体重迅速下降,可经补液方式加以纠正,这时机体脂肪蛋白质和糖类组成变化不大。平衡技术建立在长期平衡研究基础上,而关键问题是短期内观察氮平衡,特别是氮潴留能否作为衡量机体合成反应的标准。迄今为止材料说明,在2~3天短时期内出现正氮平衡并不一定表示存在蛋白质合成。如在理想能量供给情况下,每天2~3g以上正氮平衡维持6~7天,经皮肤丢失也计算在内,则这个正氮平衡有意义。这是假定每天供给总蛋白质量不超过24~30g,因正常人可维持这种程度正氮平衡达60天之久。为使氮潴留有显著意义,必须使其超过此值,故增加蛋白质摄入水平和氮潴留并不能确定合成代谢过程已加快。中等手术创伤后,全身蛋白质合成降低。

    在某些情况下,蛋白质平衡技术是目前测定体内蛋白质变化最简单方法。但有时也可导致完全错误结论,有必要继续寻找更好的测定蛋白质分解和合成的指标。而较为明确的方法则主要是作科学研究时用,价格昂贵。常用离子辐射法,预测价值不大。但借助这些方法可了解在各种营养不良状态和营养恢复时机体组成变化。如能正确地解释,无论是简单方法,或复杂测试手段,对患者都有帮助。
    最常用测定的血浆蛋白是白蛋白和转铁蛋白。白蛋白测定沿用已久,其周转率很慢,特异性不强。因血管外池很大,池大小及白蛋白向血管内转运能力均影响其分解,故用白蛋白作为营养指标尚不够满意。除蛋白质和能量摄入之外,其他因素也明显影响合成速度。此外,白蛋白并不是迅速反映蛋白质营养状况的高度特异性指标。运铁蛋白半衰期短,但受体内铁状况变化影响大。铁含量稳定时,却能比白蛋白更好更快地反映蛋白质和能量代谢水平。现在,对甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白,或前白蛋白,这两种蛋白质周转率快,主要存在于血管内,但也受到携带物影响。

    目前,还难以判断机体短期变化及肠外营养或肠内营养疗效。无论采用复杂方法,还是简单试验,对结论解释都应该持慎重态度。对营养状况评价方法有进展,但进度不快’。肠内或肠外营养治疗对外科患者健康恢复毫无疑义,但对于机制方面研究还知之甚少。临床上处理这类患者时,应先询问病史,估计饮食营养情况,必要时采用其他评定方法。要求医师在5天内估计出患者代谢和营养状况及一周内进食能力。如胃肠有解剖或功能性障碍,且这种障碍将持续下去,则应进行营养治疗;如患者已存在营养不良,营养治疗应立即开始。此外,尚需考虑营养治疗是机体处于相对正常状态开始,还是因恶病质或肥胖引起,然后按需要作出保持或恢复体细胞群营养治疗决定。
    了解原发病病理生理变化常足以决定是否进行营养治疗。Ⅲ度烧伤需住院治疗高代谢患者应及时给予营养治疗,肠瘘患者胃肠功能不足以维持体细胞群,存活有赖于营养治疗。总之,在任何情况下,治疗目标都应该是预防营养不良,而不是在营养评价有问题才给予纠正。
    患者入院后,是否应进行营养治疗及采用何种营养治疗方式,简易营养治疗方法见表17—4;图17—2为提示选择方案。



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