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  • 身体组成评价法和主观全面评价


    一、身体组成评价法

    身体组成评价法(BCA)是测量身体各种指标进行的综合评价。如体重丢失正确率为67%~75%。三头肌皮褶厚度、上臂肌围准确率为77%,且人体测量数据的正常范围较广。生化数据中,近年有争论的是某些疾病过程,如肝病、肾病、感染、创伤都会影响到白蛋白、前白蛋白与淋巴细胞总数,且白蛋白与前白蛋白是肝分泌的蛋白质,故肝发生病变必然会影响这些蛋白质变化。在肝病与儿科肝病患者营养评价中都讨论到此问题。这些肝病患者之所以存在蛋白质营养缺乏的问题,决不是单纯因为白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白与淋巴细胞总数参数降低问题,因为同时代表肌肉蛋白质的尿肌酐与上臂肌围也低下,并且有负氮平衡。

    关于皮试,即延迟性表皮过敏反应(DCH),影响因素较多,如病毒与细菌感染、尿毒症、肝硬化、肝炎、创伤、出血与某些药物,都能影响皮试结果,故在许多临床营养评价中,已不再用此项指标。

    二、主观全面评定

    主观全面评价(SGA),又称全面临床评价(GCA),是目前临床营养评价方法之一。此法根据身体组成来评价营养状况的评价方法(BCA)是临床医学与临床营养学中最主要的2种营养评价方法。SGA最大优点是不论是医师、护士,还是营养师经过培训以后都能进行,不需要任何生化分析,因而很容易在国内推广。目前国际上对SGA此法评价甚高,但在国内尚无人进行研究与介绍。其理论基础是身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。

    附:BAC与SGA比较研究:20世纪80年代,国内开始采用测定身体组成的临床营养评价方法(BCA)评价肝病患者的营养情况,并提出中国成年男子人体组成与评价指标,首先应用临床营养评价指标作为疾病预后指标。后用主观的全面评价(SGA)方法对患者进行临床营养评价,并在同一患者中也进行两种方法的比较。

    SGA主要评价步骤是:1、了解患者体重变化:包括过去6个月体重变化与最近特别是住院时2周的体重变化。如在过去6个月内体重减轻10%以上,则为非常显著体重丢失,减轻5%至10%则为显著体重丢失,5%以内则为少量体重丢失,但如在过去5个月内,体重丢失10%以上,可是在最近1个月体重没有丢失,甚至增加;或在最近2周经治疗后,体重稳定或增加,则体重丢失一项,可不预考虑。②了解患者饮食变化情况:如没有变化或饮食减少,如饮食减少,或是不进食,吃低能量流质,吃流质,还是仍吃普通饮食,但摄取能量较低。③有无胃肠症状,如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等。但这种症状必须持续2周,偶尔有1~2次胃肠症状则不予考虑。④患者活动能力或功能变化:如活动能力减退,能起床走动,还是只能卧床休息。⑤有无应激反应,如大面积烧伤、高烧或大量出血属高应激反应,长期发烧、慢性腹泻属中度应激反应,长期低烧或癌症属低应激反应。⑥人体测量部分则测量肱岵头肌与肩胛下皮褶厚度,测定肌肉消耗程度如检查大腿前侧股四头肌与肩部三角肌,观察这些肌肉体积与弹性,此外还检查有无踝水肿及有无腹水。然后根据这些调查与人体测量结果,确定出患者为:A为营养正常,B为中度营养不足,C为重度营养不足。

    测定身体组成的营养评价方法( BCA),除身高、体重、体重指数与肱三头肌皮褶厚度外,还测定上臂围并计算上臂肌围。用常规方法测定血清白蛋白,用电泳法测定血前白蛋白,根据血常规淋巴细胞百分数计算淋巴细胞总数,收集24小时尿测定肌酐并计算成尿肌酐每千克标准体重。如观察对象是肝病患者,则还应测定肝功能血清转氨酶。

    自1977年开展用身体组成方法进行临床营养评价以来,对此法不断进行完善,如用稳定同位素测定身体组成中各种元素,用CT、磁共振与B超测定身体脂肪与肌肉组织。此外,也有很多专家对此法的正确性进行评述。如体重丢失、肱三头肌皮褶厚度与上臂肌围准确率。某些疾病过程

    都会影响生化参数,如肝发生病变会影响血清蛋白与前白蛋白。对肝病患者与儿科肝病患者营养评价中均遇到此问题。患者存在蛋白质营养缺乏,除内脏蛋白质降低外,肌肉蛋白质也可能降低。如身体组成发生改变,一是会发生食品摄取量减少与消化吸收功能降低,同时身体功能也会发生改变,肌肉也可能发生消耗,活动能力受到影响。如患者饮食增加,再加上体重停止降低,虽这时患者仍消瘦,很多指标仍属营养不良,但患者总体营养向好的方向发展。有时患者食品摄取增加后,肌肉功能恢复常会先于氮平衡恢复就是证明。此外,根据国外资料,SGA的3种营养状况与并发症发生率有密切关系。在重度营养不良中,手术并发症发生率要比正常营养者高7倍,同时这些营养不良患者,若补充营养后,可使并发症发生率减少或使并发症痊愈,故SGA营养评价方法日益受到国际临床营养学界的重视。

    用BCA评价的最大优点是可测出表面上营养良好,甚至肥胖的患者,但仍存在着内脏蛋白质缺乏的问题,如人体测定数据;体重、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围都超过标准,但代表内脏蛋白质的白蛋白、前白蛋白与淋巴细胞总数都低下,表明有内脏蛋白质缺乏。

    有关研究认为,在重度营养不良中,SGA与BCA方法评价结果完全相符。但表面患者肥胖,有内脏蛋白质缺乏者,还是以BCA方法较好。在中度营养不良中,用SGA检出率明显低于BCA方法。这是因SGA方法较不灵敏,还是因BCA方法灵敏或假阳性者较多,还有待于继续研究。但在SGA的评价时,要更慎重,如患者既可评为A又可评为B,或既可评为B又可评为C,则主张应评为A与B。

    在SGA评价中已提到身体功能评价问题。目前此问题也包括在临床营养评价方法中,如最大握力,还有用电刺激腕部,测量拇展肌收缩与放松,以了解整体肌肉功能。在蛋白质能量营养不良的住院患者中,可见到肌肉容易疲劳与肌肉松弛变慢,这也代表酶、基质、细胞化学与能量变化。测定呼吸肌功能与呼吸深度,可了解从大脑到肌肉,到气体交换生理功能是否正常。蛋白质一能量营养不良会导致呼吸深度减轻,这表明其影响中枢神经系统与呼吸肌肉。测定患者伤口中羟脯氨酸含量,可了解伤口胶原纤维化程度,也就是伤口愈合情况。有PEM的外科患者,羟脯氨酸降低,特别是食欲不良和进食很少的患者。



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