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  • 营养病历内容


    营养病历是危重患者营养治疗过程中的重要医疗文书,不仅能反映患者临床治疗中全过程病情变化,还能反映营养治疗对患者疗效的观察等。完整的营养病历应该包括以下内容:

    1.营养病历首页,是营养治疗有关内容的简要小结。其中营养小结填写是在患者停止使用特殊营养治疗饮食后;应该包括饮食营养治疗方式和营养治疗效果,简明扼要。
    2.营养病历内容
    (1)概况:病史摘要、主诉、现病史及过去病史、饮食营养史、临床各种阳性体征,与营养有关药物治疗等。营养与饮食评价包括测量指标,如身高体重变化,三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、生化检验指标,目前应激状态,个人饮食评价等。
    (2)营养治疗原则:不同阶段能量及生热营养素供给量及分配比,维生素、矿物质和微量元素,某种特殊营养素需要补给和限制;营养治疗方式选择。预测病情发展,营养治疗过程可能发生问题及注意事项。
    (3)营养素计算:详细计算摄入营养素,包括静脉营养与经口营养及要素饮食等,必要时计算氮平衡,作预后营养指数评价等,每次更改饮食配方均需要重新计算营养素,一式两份,分别存留在临床病历与营养病历中。
    (4)病程记录:与营养有关的药物应用,用称重饮食者记录每天实际摄入量,营养治疗后疗效观察,食欲变化,消化吸收情况,修改配方意见^均应认真详细地记录。出院小结或营养治疗小结:扼要地总结营养治疗疗效,出院或停止营养治疗后患者饮食营养指导及注意事项。
    3.注意事项书写营养病历注意科学性、真实性、可靠性,文字简洁、确切、通俗易懂,字迹要端正、按序排列,能真正反映营养治疗中的有关资料,可作为营养代谢研究的材料。


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