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  • PEM对免疫功能的影响


    (一)对淋巴器官的影响,早在1945年就观察到营养不良时,胸腺组织结构改变,曾用“意外退化”来描述营养不良所引起的胸腺严重萎缩性病变。目前认为,严重营养不良时中央淋巴器官——胸腺和周围淋巴器官——脾脏和淋巴结的大小、重量、组织结构、细胞密度和细胞分布都有明显变化,主要表现为淋巴细胞数减少。实验性营养不良的动物胸腺缩小,严重时甚至只有数毫克(小白鼠),称为“营养性胸腺切除”。胸腺小叶萎缩、皮质和髓质界限不清,胸腺细胞数减少。营养不良对子宫内胎儿胸腺发育也有重要影响。动物实验表明,营养不良状况改善后,除胸腺外各免疫器官重量开始增长和恢复正常。营养不良对胸腺损伤是不可逆的,一旦受损,其结构和功能恢复极为缓慢。营养不良主要损害淋巴结副皮质胸腺依赖区,生发中心也变小,淋巴细胞数减少,浆细胞和吞噬细胞数相对增加。因营养不良患者常有慢性反复胃肠管感染,肠系膜淋巴结常增大。在脾动脉周围胸腺依赖区受营养不良影响最明显,细胞分裂减少。总之,营养不良对淋巴器官胸腺依赖区影响最大。以上现象发病机制还不太清楚,有人认为与营养缺乏时某些激素,包括肾上腺皮质激素、肾上腺素、胰岛素和甲状腺素有关。在营养不良时,血浆皮质醇水平增加,加上血清白蛋白减少,使大部分结合型皮质醇释放出来,游离皮质醇有使淋巴细胞溶解和免疫抑制作用。切除肾上腺动物,蛋白缺乏对胸腺退行性变化影响较小。

    (二)对细胞免疫功能的影响,在营养不良时,白细胞数轻度增加,但很难排除合并感染结果;败血症常导致白细胞增多,而暴发性败血症可抑制骨髓而导致白细胞减少。PEM患者淋巴细胞总数及其占白细胞总数百分比一般正常或减少,T淋巴细胞数减少。改善营养后,在其他临床表现及生化指标恢复以前,T淋巴细胞数就可显著增加。周围血B淋巴细胞数在营养缺乏时一般正常或增高。从淋巴细胞亚群分类来看,营养不良时主要为T细胞(T-辅助细胞,TH细胞)减少和裸细胞(null cell)增加。裸细胞只有极少量Fc受体和c受体,其功能还不太清楚;初步观察证明,在用致有丝分裂因子刺激正常的T细胞时,裸细胞对T细胞DNA合成有抑制作用。细胞免疫功能低下患者,其裸细胞所占百分比均较高。营养不良时Ts淋巴细胞(抑制性/细胞毒性淋巴细胞)增加。这些现象均提示T细胞分化功能受到损害,与这些营养不良儿童血清胸腺激素活性有关。临床上通常是用对抗原皮试反应来衡量细胞免疫功能。可用抗原有链球菌抗原( SK-SD),白色念珠菌素,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)和腮腺炎病毒等。另外也可用某些化学物质如2,4-二硝基氯苯(DNCB),致有丝分裂因子如植物血细胞凝集素(PHA)等。皮内注射这些制剂48~72天后如能见到硬结即为阳性。对PPD及其他抗原皮肤延迟超敏反应(DCH)由3个部分组成:免疫应答传人侧翼,即被Mф加工过抗原对T淋巴细胞致敏反应;免疫应答传出侧翼,特点为当T淋巴细胞认识皮内注射抗原时即与之起作用,产生可溶性化学递质或淋巴激活素;其最后反应为局部皮肤对淋巴激活素刺激所产生的炎性皮肤硬结。DNCB是作为一种半抗原,在皮肤中与蛋白质结合而引起T淋巴细胞反应,致有丝分裂因子诱导淋巴细胞转化和产生淋巴因子。营养不良可抑制DCH反应1个或几个过程。皮试有简便易行、可重复体内反应的优点,可在现场进行测验。但成人间微细差别而不大可信,又因影响因素较多,如个体对化学刺激反应差异等,都对最后皮肤反应有影响。

    (三)对免疫球蛋白和抗体的影响,恶性营养不良患者血清白蛋白含量低,而消瘦型营养不良者相对正常或稍低。但不论总蛋白含量如何,r球蛋白含量相对正常或增加,后者是因营养不良合并感染所致。用标记蛋白质来进行研究,结果营养不良者r球蛋白合成不受影响,而合并感染时γ球蛋白合成增加而分解减少。随着饮食蛋白质的进一步减少,体重、血红蛋白和血清白蛋白降低,血清免疫球蛋白合成亦减少,但在营养不良时免疫球蛋白产生受影响较少,这对抗体防御机制有其重要意义。营养不良者对大多数适量抗原抗体应答是正常的,表明B细胞功能相对正常。营养不良时黏膜局部免疫功能大大降低,咽部分泌物、眼泪和唾液中表面IgA水平降低。同样情况还见于肠管黏膜上皮分泌型免疫球蛋白A(sI—gA)显著减少,不能与肠细菌和肠毒素结合,肠管屏障效能减弱,抗感染能力降低;同时肠黏膜变薄、肠管淋巴结萎缩,肠管中其他大分子物质,如饮食蛋白质、花粉等也可能跨越黏膜,在营养不良儿童血中常可发现对食物抗原IgG和IgA滴度增加。体液免疫功能不仅依赖于对抗原应答所产生的抗体量,并且也依赖于抗体对抗原的亲和力及与抗原结合能力,故单独测定抗体水平不能准确地反映体液免疫状态。

    (四)对补体系统及吞噬细胞的影响,补体有放大免疫应答作用,包括对调理作用、免疫附着、春噬作用、白细胞化学趋化作用和中和病毒作用影响。营养不良时总补体及补体C3可能处于临界水平,另外当营养不良合并感染会引起抗原抗体结合时补体消耗增加。

    吞噬细胞在免疫应答传人侧翼中的作用早为人们认识,在某些先天性或获得性多形核白细胞功能缺乏者都会产生致死性感染,如中性粒细胞减少症、慢性肉芽肿病、髓过氧化物酶缺乏病和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病等。营养不良者常因合并感染,白细胞数增多。炎症反应一般与宿主对感染的局限化能力有关及与宿主对病原处理放大系统能力有关。在营养不良时这些能力可能减弱,对细菌攻击应答可能是发生坏疽而不是化脓。

    (五)对溶菌酶及铁结合蛋白影响,溶菌酶可溶解许多革兰阴性菌细胞壁黏多糖,其他细菌在接受抗体、补体、甘氨酸、螯合剂、pH变化、抗坏血酸和H2O2时也可能对溶菌酶敏感性增加。在多形核白细胞和单核细胞中溶菌酶浓度很高,在各种体液(包括血清、泪腺和唾液腺分泌物)也含有溶菌酶。营养不良时,血浆和白细胞溶菌酶活性降低。有感染时,白细胞溶菌酶渗出到血浆增多。血浆溶菌酶降低意味着黏膜表面防御能力降低。

    血清运铁蛋白有抑制细菌作用早已为人们所知,铁结合力高度不饱和血清可抑制真菌繁殖,而地中海贫血者铁饱和血清可促进真菌生长。母乳抑制作用与其中含有大量乳铁蛋白有关;乳铁蛋白和运铁蛋白能与铁结合,如同时有抗体协同就可能抑制细菌生长。如使铁蛋白或运铁蛋白饱和,就可消除其抑菌作用。蛋白质一能量营养不良患者,其血清运铁蛋白浓度经常降低,并且与营养不良程度相关。如在恶性蛋白质一能量营养不良患者一般情况未改善之前补充铁,有时可能使他们合并败血症而死亡。



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